Prontuário eletrônico: o que registrar, e o que é melhor não escrever

Existe uma pergunta que aparece cedo na vida de todo consultório: o quanto se escreve no prontuário? Escrever pouco parece arriscado; escrever tudo parece seguro. Na prática, as duas intuições estão erradas pelo mesmo motivo: elas tratam o registro como uma proteção pessoal, e o registro é antes de tudo um instrumento do cuidado.

Para que serve o registro

O prontuário existe para sustentar a continuidade: para que a sessão de hoje converse com a de seis meses atrás, para que uma interrupção não apague o percurso, e para que outro profissional consiga retomar o caso se for necessário. Tudo o que serve a isso merece estar escrito. O que não serve a isso precisa de uma justificativa para existir.

O que registrar

• Data, modalidade e duração. Presencial ou online, e quanto tempo durou. É o esqueleto do histórico e o que sustenta qualquer recibo ou declaração depois.
• Demanda e o que foi trabalhado. Os temas que apareceram, em linguagem descritiva.
• Intervenções. O que você fez, não apenas o que o paciente trouxe.
• Combinados. Tarefas, encaminhamentos, mudanças de frequência, decisões sobre o enquadre.
• Encaminhamentos e articulações. Contato com psiquiatra, escola ou outro serviço, com data.
• Eventos de risco e a conduta adotada. Aqui o registro precisa ser detalhado, factual e imediato.

O que é melhor não escrever

A regra prática: se a informação não sustenta o cuidado e não é exigida por norma, ela está aumentando o dano de um vazamento sem aumentar a qualidade do trabalho.

• Julgamento moral disfarçado de descrição. "Paciente resistente", "mãe controladora". Diga o que foi observado, não o veredicto.
• Dados de terceiros que não são seus pacientes. Nome completo, endereço e detalhes identificáveis do cônjuge, do chefe, do colega citado em sessão. Eles não consentiram com nada e não têm como pedir correção.
• Transcrição literal e extensa. Registro não é ata. Quanto mais parecido com gravação, maior o estrago se o documento sair da sua mão.
• Hipótese diagnóstica escrita como se fosse conclusão. Se é hipótese, ela precisa aparecer como hipótese, com a data em que foi formulada.

Escreva pensando em duas leituras: a sua, daqui a um ano, e a de alguém que nunca deveria ter chegado ali.

Correção não é apagar

Errou uma data, atribuiu uma fala à pessoa errada, registrou no paciente errado. Acontece. O caminho certo nunca é sobrescrever o texto antigo: é registrar a retificação como um novo apontamento, com data, deixando o anterior visível. Um histórico que pode ser editado sem deixar rastro é um histórico que não sustenta nada, nem para você, nem numa eventual discussão sobre o que foi feito e quando.

É por isso que, no Sinapsi, a evolução não pode ser sobrescrita: a retificação entra como linha nova e a original continua na linha do tempo. Não é uma escolha de interface, é o que faz o registro valer como registro.

Guarda e sigilo

O registro documental tem prazo mínimo de guarda definido pela Resolução CFP 001/2009 (cinco anos, contados a partir do último atendimento), e vale ler o texto na íntegra, porque ele também trata de como e por quem o arquivo deve ser mantido. Guardar por prazo nenhum é problema; guardar para sempre "por garantia" também é: dado que não precisa mais existir é apenas superfície de risco.

O critério que resolve a maioria dos casos

Antes de escrever uma frase, uma pergunta: isso ajuda a cuidar dessa pessoa? Se a resposta for sim, escreva com clareza. Se for não, provavelmente ela não precisa estar no prontuário, e a decisão de não escrever também é cuidado clínico.